Kalp Kapak Hastalıkları

Aort Darlığı Nedir?

Aort kapaktan kanın geçtiği alan normalde 2.5 – 3.5 cm2dir. Herhangi bir nedenle bu alan 1.5 cm2 altına indiğinde belirtiler ortaya çıkmaya başlar. Bu dönemde sol karıncık dar olan kapaktan kanı vücuda pompalayabilmek için kas kitlesini arttırmaya ve büyümeye (hipertrofi) başlar.

Aort Darlığında şikayetler nelerdir?

Aort darlığı uzun süre belirti vermeyebilir. İlk belirti genellikle eforla çabuk yorulmadır. Aort kapak alanı 1cm2 ve altında ise önemli, 0,7 cm2 ve altı ise ciddi ve kritiktir. İleri aort darlığının en önemli şikayetleri göğüs ağrısı, baş dönmesi ve bayılmadır. Bu üç şikayet ortaya çıktıktan sonra ameliyat edilmediği takdirde hastanın 1 yıl içerisinde kaybedilme ihtimali çok yüksektir.

Aort Darlığının Nedenleri Nelerdir?

Ülkemizde en sık neden erken yaşlarda geçirilmiş bir boğaz (bademcik) enfeksiyonuna bağlı gelişen akut romatizmal ateş sekelidir. Bu dönemde başlayan kapakçık harabiyeti zaman içerisinde ilerler, kapakçıklar birbirine yapışır. Zamanla da adeta taşlaşır. Romatizmal olmayan nedenleri ise en sık doğumsal olarak aort kapağının 3 yerine 2 yaprakçıklı ( biküspit )olması ya da yaşa bağlı olarak kireçlenme ( kalsifikasyon ) gelişmesidir. Son neden daha çok yaş ortalamasının ileri olduğu Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde ön plandandır ve ülkemizde de ortalama yaşam süresinin uzaması ile birlikte sıklığında artış gözlemlemekteyiz.

Aort Yetmezliği

Aort kapağının tam kapanamaması sonucu kanı kalbe geri kaçırdığı durumdur. Yetmezliğin derecesi geri kaçan kan miktarı ile orantılıdır. Kaçağa bağlı kalpte kan miktarı normalin üzerine çıkar. Aşırı miktardaki kanı sürekli olarak vücuda pompalamaya çalışan kalp zamanla yorulur ve kalp yetmezliği başlar.

Aort yetmezliği nedenleri?

Aort kapak yaprakçıklarında hasarlanmaya neden olan tüm durumlar yetmezliğe neden olabilir. Bunlar en sıklıkla geçirilmiş romatizmal ateşe bağlı yaprakçıkların büzülmesi, kapağın doğuştan 3 yerine 2 yaprakçıklı olması. Künt travmalara bağlı yırtılmalar. Marfan Sendromu gibi gevşek dokuları bulunan hastalarda aort kökünün genişlemesi ve lifletlerin birbirinden uzaklaşması gibi nedenlerdir.

Aort yetmezliğinde şikayetler nelerdir?

• Hafif aort yetmezliklerinde hastada yıllarca hiçbir şikayet olmayabilir. Bu dönemde hastalık sinsi bir şekilde ilerleyebilir.
• Yetmezlik ilerleyince kalp atımları sarsıcı bir şekilde hissedilmeye başlar ve pek çok hastamız bu aşamada bize başvurmaktadır. Kişi sol yanına yatınca sarsıntıyı çok fazla hisseder.
• Zamanla anjina dediğimiz göğüs ağrısı olmaya baş ( Özellikle uyku saatlerinde)
• İleri aşamalarda kalp çok büyür ve kasılma gücü zayıflar. Halsizlik, eforla nefes nefese kalma ve kalp yetersizliği ortaya çıkar

Aort Kapak Tamiri

Günümüzde tüm kapaklarda olduğu gibi aort kapaktaki problemlerde de öncelikle tamiri tercih etmekteyiz. Tamirin, hastayı kan sulandırıcı ilaç kullanmaktan kurtarması gibi pek çok avantajları bulunmaktadır. Aort yetmezlikleri, darlıklara göre tamire daha elverişlidir. Ülkemizde darlıkların ağırlıklı olarak romatizmal ateş sekelinden kaynaklanması ve yaprakçıkların aşırı taşlaşması darlıkların tamiri konusunda maalesef sonuçları kötü etkilemektedir. Ancak yine de kötümser olamamak gerekir bu durum hiçbir şekilde tamir edilemeyeceği anlamına da gelmez. Tamir konusunda ameliyat öncesi yapılan detaylı ekokardiyografi son derece fikir vericidir. Bunula birlikte tamir kararının en doğru verildiği yer ameliyat masasıdır. Cerrahın kapağı görerek, dokunarak yaptığı muayene asıl olandır. Bununla birlikte tamir uzun dönem hastayı problemsiz götürecek, ikinci bir ameliyata ihtiyaç göstermeyecek şekilde planlanmalıdır. Bu nedenle ameliyattan beklentinizi cerrahınızla net olarak paylaşmanızı tavsiye ederim. Cerrahınızın bu konudaki açıklamaları sizin için aydınlatıcı olacaktır.

Aort Kapak Değişimi (Replasmanı)

Tamire uygun olmayan hasarlanmış kapakların yapay bir aort kapağı ile değiştirilmesidir. Temel olarak 2 tip kapak kullanmaktayız. Mekanik kapaklar ve biyolojik ( doku ) kapakları. Biyolojik kapaklar kendi içlerinde hayvan kökenli ve kadavradan alınan insan kökenli olarak ikiye ayrılırlar. Ne tür bir kapak kullanacağımıza hastamızın yaşına, cinsiyetine, mesleğine, darlığın derecesine ve en önemlisi bilgilendirme yaptıktan sonra hastamızın tercihine göre karar vermekteyiz.

Aort Kapak darlığı tedavisinde gelişmeler

Aort darlıklarında ileri yaş ve eşlik eden diğer hastalıklar nedeniyle açık kalp ameliyatının yüksek riskli olabileceği hastalarda aort kapağını TAVI adı verilen yöntemle, göğsün sol alt ucundan küçük bir kesi ile veya kasık atar damarından yerleştirdiğimiz yeni bir kapak ile değiştirebilmekteyiz. Bu tekniği kardiyolog arkadaşlarımızla birlikte ekip çalışması şeklinde gerçekleştirmekteyiz. Bu teknik için önemli olan hastanın iyi seçilmiş olmasıdır. Standart cerrahiye uygun olmayan hastalar için geliştirilmiş olan bu yöntem çok yaşlı hastalarımız için bir çıkış yolu olabilmektedir. Bununla birlikte göğüs açılarak ya da küçük kesi ile yaptığımız açık kalp ameliyatı altın standart olarak aort darlıklarının tedavisindeki yerini korumaktadır.

Mitral kapak nedir?

Mitral kapak kalbimizin kasılması esnasında kanın sol kulakçıktan karıncığa atılmasına izin veren, gevşemesi esnasında ise kapanıp geri kaçmasına engel olan kapakçıktır. 2 yaprakçığı vardır.

Mitral Darlık Nedir?

Mitral kapak yaprakçıklarının birbirine yapışması, sonucunda kan daralmış mitral kapaktan rahat geçemez ve sol kulakçıkta olması gerekenden daha fazla kan birikir ve pek çok dolaşım problemine sebep olur.

Mitral darlıkta şikayetler nelerdir?

• Normal mitral kapağın alanı 4 -6 cm² dir. Bu alan 2.5 cm² altına düşerse şikayetler ortaya çıkmaya başlar.
• İlk şikayetler halsizlik ve çabuk yorulmadır.
• Kapak alanı 1.5 cm² altına inince nefes darlığı şiddetlenir.
• Bir diğer problem de atrial fibrillasyon dediğimiz ritm bozukluğudur. Atrial fibrillasyonda kulakçık içerisinde kanın yavaşlamasına bağlı olarak pıhtılaşması kolaylaşır. Pıhtılar koparak başta beyin gibi hayati organların damarlarını tıkayıp felç gibi ciddi problemlere neden olabilir.
• Tedavi edilmemiş mitral darlık hastalarında zamanla kalbin sağ tarafında da yetmezlik başlar ve bu durumda bacaklarda ödem, karaciğerde büyüme ve son aşamada karında sıvı birikmesi meydana gelebilir.

Mitral darlık ne zaman ameliyat edilir?

Ekokardiyografi ( kalbin ekranda hareketli görüntülenmesi) ölçümleri ve gerekli durumlarda kateterizasyon bulgularının yanı sıra hastanın efor kapasitesi ve şikayetlerine göre karar vermekteyiz.

Efor kapasitesi tüm kapak hastalıklarının değerlendirilmesi ve tedavisine karar verilmesinde önemlidir. Bu nedenle tüm dünyada olduğu gibi biz de New York Kalp Birliğinin ( NYHA ) fonksiyonel sınıflamasını kullanmaktayız.

• NYHA Class I: Herhangi bir yakınması olmayan
• NYHA Class II: Ağır aktivite ile şikayeti olanlar
• NYHA Class III: Günlük basit aktivite ile bile şikayeti olanlar
• NYHA Class IV: Dinlenme durumunda bile şikayeti olanlar

Buna göre atriyal fibrillasyonlu ve şikayeti fazla olan hastalar ile Class III ve IV grubu hastalar ameliyat adaylarıdır.

Mitral darlıkta kapak tamiri

Fibrotik darlık dediğimiz kapak yapılarının çok bozulmadığı durumlarında, tamirden gayet iyi sonuçlar alabilmekteyiz. Ancak darlık sebebi romatizmal ateş olup kapak dokuları adeta taşlaşmış hastalar optimal bir tamir için uygun değildir. Bu durumda, şartlar zorlanarak gerçekleştirilen tamirlerde bile, hastalar sıklıkla 6-7 yıl içerisinde ikinci bir ameliyatla kapak değişimine gitmektedir. Bu nedenle romatizmal mitral darlık hastalarında kapak değişimini tamire oranda daha çok tercih etmekteyiz.

Mitral Yetmezlik Nedir?

Mitral yetmezlik kalbin kasılması esnasında mitral kapağın tam kapanamaması ve kanın sol karıncıktan, sol kulakçığa geri kaçmasıdır. Kaçan kanın miktarına göre (birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü) derecelendirilir.

Mitral yetmezlik neden olur?

• Romatizmal kalp hastalığına bağlı tek başına oluşması nadirdir ancak bu sebepten oluşmuş mitral darlıklara sıklıkla eşlik edebilir.
• Halk arasında kalp kapağında çökme olarak tariflenen mitral kapak prolapsusu özellikle gelişmiş ülkelerdeki sık nedenlerdendir (her prolapsusu ameliyat gerektirmez!)
• Doğumsal olarak kapak yapısında ya da kapak altı yapılarda bozukluklar olabilir.
• Marfan Sendromu gibi doku hastalıkları ile ortaya çıkabilir.
• Koroner arter hastalığına bağlı kalp krizi geçiren hastalarda gelişebilmektir.

Mitral yetmezlikte şikayetler nelerdir?

• Hafif ve orta derecede mitral yetmezliklerde hastanın şikayetleri oldukça azdır. Pek çok hasta da ömürleri boyunca her hangi bir ilerleme olmadan bu şekilde devam edebilmektedir. Bu dönemde düzenli takip son derece kıymetlidir.
• Ancak zaman içerisinde yetmezliğin ilerlemesi durumunda sol karıncığın gereğinden fazla çalışması sonucu yetmezlik oluş
• Hastada çabuk yorulma ve çarpıntı başlar.
• Zamanla nefes darlığı ortaya çıkar. Günlük işlerde ve nihayet istirahatte bile nefes darlığı oluşmaya başlar ve bu durumda bacaklarda ödem, karaciğerde büyüme ve son aşamada karında sıvı birikmesi meydana gelebilir.

Mitral yetmezlik ne zaman ameliyat edilir?

Ekokardiyografi, gerektiğinde kateter ve koroner anjiografi bulguları ile hastanın şikayetlerine göre karar vermekteyiz. Sol karıncığın genişleme derecesi karar vermede belirleyicidir. Bunun dışında kalbin pompalama gücü, ritmi ve akciğer atardamarı basınçları da fikir vericidir.

Mitral yetmezlikte kapak tamiri

Mitral yetmezlikte kapak tamiri ilk tercih ettiğimiz yöntemdir. Hedef kişinin kendi kapağının korunarak tamir yöntemleri ile onarılmasıdır. Onarımla kurtarılabilecek her mitral kapağa bu şansı vermenin en doğrusu olduğu düşüncesindeyim. Kişinin kendi kapak dokusunun kullanılması ve kapak altı yapıların korunması daha fizyolojik bir durumdur, bu yolla hem erken dönem hem de geç dönem sonuçları daha iyi oluyor.

Mekanik kapaklardaki gibi kan sulandırıcı ilaç ihtiyacının olmaması da yaşam kalitesi açısından çok kıymetli. Mitral kapak yetmezliğinde hastaların pek çoğu kapak tamirine uygundur. Ancak her hastada tamirin mümkün olamayabileceği ve bu hastalarda kapak değişiminin gerekebileceği bilinmelidir. Yetmezliğin kapak tamiri ile mi yoksa kapağın değiştirilerek mi tedavi edileceği kalp cerrahının hastasını değerlendirmesiyle kesinlik kazanmaktadır. Tamir konusunda ameliyat öncesi yapılan detaylı ekokardiyografi son derece fikir verici olmaktadır. Bunula birlikte tamir kararının en doğru verildiği yer ameliyat masasıdır. Kapağı görerek, dokunarak yaptığımız muayene asıl olandır. Gerçekleştirilecek tamir hastayı uzun dönem problemsiz götürecek, ikinci bir ameliyata ihtiyaç göstermeyecek şekilde planlanmalıdır. Bu nedenle ameliyattan beklentinizi cerrahınızla net olarak paylaşmanızı tavsiye ederim. Cerrahınızın bu konudaki deneyimi ve açıklamaları sizin için aydınlatıcı olacaktır.

Mitral kapak değişimi (Replasman)

Kapak değişiminde kullanılan teknik önemlidir. Kişisel olarak her hastamda subvalvuler yapı dediğimiz kapak altı oluşumları korumayı tercih etmekteyim. Bu teknik hastalarımızın yaşam boyu fonksiyonel kapasitelerinin daha iyi olmasını ve yeni kapakları ile ömür boyu sorunsuz bir şekilde yaşamlarını sürdürmelerini sağlamakta.

Hangi hastalar mitral kapak tamirine uygun?

Bu sorunun cevabı kapağınızdaki problemin yetmezlik mi, darlık mı olduğu ve bu problemlerin derecesi ile ilgilidir.

Benim için en uygun kapak hangisi?

Bu sorunun cevabı için metal kapak ve biyolojik kapakların avantaj / dezavantajları ile ilgili bölümleri okumanızı tavsiye ederim.

Metal kapakların avantajları ve dezavantajları nelerdir?

Ömürlerinin insan ömründen uzun olması en büyük avantajlarıdır. Tek ameliyatla sorun çözülmüş olur. Kan sulandırıcı ilaçlarını ( Coumadin) düzenli kullanan ve takiplerini düzenli yaptıran hastalar sıkıntısız olarak yaşamlarına devam ederler. Bununla birlikte kan sulandırıcı ilaçlarını düzenli kullanmayan veya ileri yaş ya da bakım problemi nedeni ile ilaç kullanımında problemi olan hastalarda mekanik kapakların üzerinde oluşabilecek pıhtılaşmaya bağlı tıkanma ya da pıhtının kopması sonucunda felç riskleri vardır. Mekanik kapak tıkanması durumunda, çok erken evrede ilaç tedavisi ile çözülebilme ihtimali olmakla birlikte, tamamına yakınında acil ameliyat gerekir. Bir diğer dezavantajları ise ilacın aşırı miktarda kullanılması halinde kanamaya yol açabilmesidir. Ancak günümüzde hastalarımızın bilinçlenmesi, sağlık hizmetlerinin yaygınlaşması gibi pek çok nedenden dolayı tıkanma ya da pıhtılaşma gibi komplikasyonlarla son derece nadir karşılaşmaktayız. Buna ek olarak teknolojini ilerlemesi sayesinde diyabet hastalarının kendi evlerinde şekerlerini ölçtükleri cihazlara benzer kan ölçüm cihazları ile kan sulandırıcı ilaç seviyelerini ölçmek çok daha kolay hale gelmiştir.

Hayvan kökenli biyolojik kapakların avantajları ve dezavantajları nelerdir?

Bu kapakların en büyük avantajı kan sulandırıcı ilaca ihtiyaç göstermemeleridir. Pıhtılaşma ya da fazla dozda kan sulandırıcı kullanımına bağlı kanamaya sebep olma riski yoktur. Gebelik planlayan genç bayanlar ve ilaç kullanımı sıkıntılı olabilecek ileri yaşlı hastalarımız ya da meslekleri gereği kesiklerin sık yaşandığı (metal işçileri, camcılar) hastalarımız için ilk tercih ettiğimiz kapaklardır. Kan sulandırıcı ilaçların gebeliğin erken dönemlerinde bebek üzerinde olumsuz etkileri olabileceği tıpta uzun süredir bilinen bir gerçektir. Ayrıca mekanik kapak kullanılan hastalarda her türlü cerrahi girişimde kanama olmaması için ilacın kesilmesi ve cilt altı kan sulandırıcı iğnelerle bu dönemin atlatılması gerekmektedir. Biyolojik kapaklar kan sulandırıcı ilaçların kanama oluşturma riskini veya kesilmesine bağlı oluşabilecek zorlukları ortadan kaldırır. Biyolojik kapakların dezavantajları ise zaman içerisinde yıpranarak ikinci bir ameliyata ihtiyaç gösterebilmeleridir. Eski model biyolojik kapaklarda ortalama 8 yıl içerisinde kapağın tekrar değişimi gerekli olmaktayken günümüzde kullandığımız biyolojik kapakların ömrü 15 yıl ve üzerine çıkabilmektedir. Dezavantaj gibi görülse de bu süre hem çocuk doğurabilme hem de kan sulandırıcı ilaçların yan etkileri göz önüne alındığında son derece kıymetlidir. Ayrıca paylaşmak istediğim bir diğer önemli bilgi de 65 yaş ve üzerinde bu kapakların yıpranmalarının daha azaldığıdır. Bu da ileri yaşlı hastalarımız için bir diğer avantaj olmaktadır.

İnsan kökenli (kadavradan) biyolojik kapakların avantajları ve dezavantajları nelerdir

Çocuklarda ve endokardit dediğimiz kalbin iltihaplanması ya da enfenkte olması olarak basitçe tanımlayabileceğimiz durumlarda avantajlıdır. Endokakardit varlığında enfekte olan tüm alan çıkarılır. Aort kapak tutulumlarında insan kaynaklı aort kapak hem çevre dokularının kullanılabilmesi hem de enfeksiyona mekanik kapaklara göre daha dirençli olması nedeniyle tercih sebebidir. Bu kapaklar da hayvan kökenli kapaklar gibi kan sulandırıcıya gereksinim göstermez. En büyük dezavantajı ise temininin kısıtlı olmasıdır.

Kapak ameliyatı sonrası nelere dikkat etmeliyim?

Öncelikle şunu bilmenizde fayda vardır: ameliyat oldunuz ve kalbinizdeki problemden kurtuldunuz. Artık daha güvendesiniz. Hangi ameliyat türü olursa olsun pozitif bir bakış açısı iyileşmenizi kesinlikle hızlandırır. Ameliyat sonrasında taburcu olurken size anlatılan ve önerilen egzersizleri düzenli yapmanız son derece faydalıdır. İlerleyen dönemlerde aort kapağını tamir ettiğimiz hastalarımıza aşırı ağır kaldırmak, zorlayıcı ağır sporlar yapmak, kronik kabızlık gibi vücut içi basıncını gereğinden fazla arttıracak durumlardan kaçınmalarını tavsiye etmekteyiz. Bunun dışında yürümek, yüzmek, bisiklete binmek gibi her türlü sporu yapabilirsiniz. Metal kalp kapağı kullandığımız hastalarımızın en çok dikkat edecekleri konu kan sulandırıcı ilaçlarının düzenli kullanımı ve takibidir. Yukarıda metal kalp kapaklarının avantaj ve dezavantajları bölümünde bahsettiğim gibi günümüzde takip son derece pratik hale gelmiştir. Ancak burada önemle vurgulamak istediğim bir konu takiplerinizin düzenli olarak bir hekim tarafından gerçekleştirilmesidir. Evde takip araçları hekime başvurma sıklığınızı azaltsa bile hekiminizle bu konuda yapacağınız işbirliği son derece önemlidir. Spor yaparken ve günlük hareketlerinizde en çok dikkat edeceğiniz şey ise düşme, çarpma vb. nedenlerle yaralanmamanızdır. Ameliyat sonrası egzersizler ve spor konusunda rahat olun. Hastalarımıza aşırı zorlayıcı egzersizler yerine yürümek, yüzmek, jogging ( kısa adımlarla yavaş koşu) gibi daha sağlıklı sporları tavsiye etmekteyiz. Bu doku kapağı kullandığımız hastalarımız için de geçerlidir.

Kapak ameliyatı sonrası beslenmem nasıl olmalı?

Kapak ameliyatı sonrası hastanın beslenmesi, aldığı gıdalar kan sulandırıcı ilaçların etkisini değiştirebileceğinden dikkatle düzenlenmelidir. Bunun için Coumadin ( kan sulandırıcı ) kullanan hastalarımız mevsim geçişlerine dikkat etmeliler. Tüketilen gıdaların mevsime göre değişiklik göstermesi ya da miktarlarındaki oynamalar kan sulandırıcı ilaçların etkinliğini değiştirebilmektedir. Greyfurt, brüksel lahnası, mayonez, avakado gibi yiyecekler Coumadin dozunu etkileyeceği için sınırlı tüketilmeliler. K vitamini içeren yeşil yapraklı besinlerin tüketiminde artış Comadin etkinliğini azaltabilmektedir. Böyle durumlarda benim hekim olarak şahsi tercihim tüketilen gıdalarda azaltma ya da yasaklamak yerine kullanılan ilacın dozunu ayarlamak olmaktadır. Diyetin dengeli tutulması da son derece önemlidir, besinleri her zamanki sıklıkta ve miktarda tüketmeye özen göstermenizi tavsiye ederim. İlaç dozu sizin beslenme tarzınıza göre ayarlanacaktır. Sağlık deposu olan yeşil sebzelerin her zaman tüketilmesi taraftarıyım.

Kapak ameliyatı oldum hamile kalabilir miyim?

Öncelikle böyle bir niyetiniz varsa bunu ameliyattan önce cerrahınızla paylaşmanızı tavsiye ederim. Ameliyat olduktan sonra buna karar vermişseniz yine hamile kalmadan önce bu fikrinizi cerrahınızla paylaşmanız en doğrusudur. Biyolojik kapak konmuş hastalarda bu durum problem yaratmazken metal kapak takılmış hastalar ancak çok yakın takiple doğurtulabilmektedir. Mecburen kan sulandırıcı ilaçlarda çeşitli düzenlemeler yapmak gerekir ki bu süreç hem hasta hem de hekim için zahmetli bir süreçtir.

Kapak ameliyatı sonrası cinsel yaşam

Ameliyatınız göğüs kemiği açılarak da yapılsa , küçük kesi ile de yapılsa ilk 4 -6 hafta temkinli olmakta fayda vardır. Bu göğüs kemiği açılan hastalar için de yeterli bir süredir. Cinsel ilişki esnasında salgılanan adrenalin geçici de olsa çarpıntıya nadiren de ritm bozukluğuna neden olabilir. Ancak akılda tutulması gereken artık daha sağlıklı olduğunuz, bu ilk haftalar geçtikten sonra eskisinden çok daha iyi olacağınınızdır. Ameliyat sonrası olası problemler genellikle bilgi eksikliğinin oluşturduğu korkulardan kaynaklanan geçici psikolojik durumlardır. Günümüzde ameliyat esnasında aldığımız teknik önlemler sayesinde olası organik sorunların önüne geçmekteyiz. Tavsiyem cinsellik konusunu ameliyattan önce ya da sonra cerrahınızla rahatlıkla konuşmanızdır. Bu konuda sizin ya da eşinizin kafanıza takılanları sormanız, yeterli bilgi sahibi olmanız her şeyi kolaylaştırır.

Evde kullanılan kan ölçüm araçları güvenli midir?

Evet güvenlidir. Bizi bu konuda yaptığımız ve kalp damar cerrahisi alanındaki çok itibar gören uluslararası bir tıp dergisinde yayımlanan klinik araştırmamızda hastanede ölçülen değerler ile kişinin kendi ölçümünü yapabildiği cihazlarla ölçüm sonuçları uyumlu bulunmuştur. www.journalofcardiacsurgery.com Hastalarımızda da kullanmaktayız.